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海第二医科大学附属仁济医院 张庆怡
近20-30年来，由于血液净化技术的开展和发展，尿毒症患者的生命得到延长，但肾性骨病未有减少，且由于透析因素的参与，铝中毒而致的骨路变化，透析膜生物相容性导致的骨、关节病变，使慢性肾衰骨病的概念更有扩大与深化，它已成为慢性肾衰和透析领域的主要问题之一。
慢性肾衰尿毒症期(Scr大于445/umol/L，BUN大于umol/L，Ccr大于25m1/min)骨病的发生率甚高，尤其是维持性透析患者发生率更高。
一、骨组织学变化及分型
1、骨吸收增加
2、纤维性骨炎
3、骨改建活跃、骨生成亢进
4、未钙化的骨样组织增多
5、骨硬化
6、骨质疏松
7、钙的沉着
骨病分为三种类型：
I型：高转化型肾性骨病，主要的发病机制是继发性甲状旁腺机能亢进，重要病理变化是纤维性骨病与吸收增加。
II型：低转化型肾性骨病，发病机制是与活性维生素D的缺乏，以骨钙化为主要病理性特征。无力型再生不良型骨病，骨样组织的形成和纤化均受抑制，可见骨铝染色阳性，骨铝含量增加。
Ш型：混合性骨病，见I型、H型的病理变化。
二、肾性骨病时的生理、生化变化
l、血钙血磷
慢性肾衰低血钙的原因：
①由于磷从肾脏排出减少，磷与钙相结合成磷酸钙的形式排出，故血钙下降。
②CRF时肾单位毁损，la羟化酶形成及活性减低，使肠道吸收钙减少。
③高血磷也抑制la羟化酶的活性，血钙下降。
④肾小管对钙的再吸收下降。
⑤骨对PTH的抵抗、骨钙释出减少，血钙下降
⑥饮食中钙摄入不足或透析使含钙量降低。
2、继发性甲旁亢
不同程度甲状旁腺的体积增大，增高的原因
①CRF时低血钙高血磷，刺激PT H分泌增高；
②CRF时la羟化酶不足，使1，25（OH）D3生成减少。
③骨对PTH的对抗，促使PTH过度分泌，PTH增高
④PTH分解下降，同时CRF对PTH的排泄减少。
⑤分泌调节的异常
在中度和重度肾哀时1，25（OH）D3产生的大大减少，对PTH调节抑制作用大大减弱，故PTH分泌亢进，现已有方法测定完整的PTH与M－PTH, 更能代表PTH的活性。
3、活性维生素D3的变化
肾脏是产生1.25(OH)2D3的主要脏器，慢性肾衰尿毒症时，肾小管1α羟化酶的合成、分泌受抑，一方面易发生骨软化；另一方面刺激PTH过度分泌，致继发性甲状旁腺功能亢进性骨病。
4、血清AKP的变化
AKP骨同功酶源，它的话性与反映骨形成的组织学指标相关。
5、骨钙素
骨钙又称骨钙蛋白(BGP)是成骨细胞合成的49个氨基酸的外胶原性骨基质蛋白质，在肾性骨病研究中，发现低转化型骨病组血BGP水平明显低于高转化型组，两组间有明显差异。
6、羟脯氨酸
血浆与尿液中游离经脯氨酸的水平，一定程度上可反映骨胶原的降解率,反映骨吸收的程度。
7、吡啶和脱氧吡啶
这二者是连接骨胶原纤维的交链物，是反映骨吸收的最新指标。
8、微量元素铝
一定程度上可反映骨胶原的降解率，是反映骨吸收的最新指标。在人体内含量极微，体内过多的铝沉积可致骨病、脑病和贫血，正常人血铝含量＜3umol/L或＜10ug/d1．若对于一个长期透析CRF患者，可高于正常人2—20倍，并在骨路等组织内沉积引起骨病。血铝增高后沉积于骨等组织，使血铝值增高不明显，需测骨铝含量或作D四试验(祛铁胺试验)或骨活检后经特殊染色来发现有无骨铝沉着的特殊现象。
关于尿毒症的发病机制，近年来又有不少研究，该研究用PCR方法分析发现，患者维生素D受体基因呈BB亚型者，很少发生继发性甲旁亢。通过骨活检，发现II型肾性骨病(即骨软化型)中骨锶含量明显高于其他类型的骨病，推测锶在透析性骨病中起一定的作用。近年来认为可能与大量使用碳酸氢盐透析液有关，发现血碳酸氢盐浓度升高可致骨运转低下，血碱性磷酸酶、血PTH水平及PTH对骨的反应性与血碳酸氢盐浓度呈负相关。手牵手博客站?%O{0w ~
三、诊断
1、临床表现
①顽固的皮肤搔痒，往往提示继发性甲旁亢,作甲状腺次全切除术后2-7日症状消失.
②自发性肌腱断裂，由于CRF时造成胶原合成异常,引起肌腱弹性组织变性,在某些重力的影响下,可致肌腱断裂。 ③骨痛与骨折
④骨畸形
⑤生长迟缓
⑥软组织和血管迁移性钙化，表现为指、趾、踝部或小腿部。
⑦皮肤溃疡和组织坏死，Ca×P>7？
2、试验室辅助检查
(1)骨骼x线摄片
x线表现有：①继发性甲旁亢性骨炎；②骨软化(软骨样病变)
(2)有关的生化激素测定：①血钙增高；②血PTH增高；②血25（OH）D③1．25(翻)zD：降低；④血铝增高：⑤反映骨吸收的指标如血或尿疑脯氨酸的测定，尿吡啶或脱氧吡啶测定，反映骨形成的指标如骨钙蛋白、骨AKP同功酶。
(3)碍(99mTc MDP)放射性核素骨扫描,其阳性率高，优于骨摄片检查。
3、骨病理活检，可明确肾性骨病的诊断与组织学分型
四、特殊类型骨病
1、铝中毒骨病
2、透析淀粉样变
①有关因素与透析期的长短明显有关；②与透析净化方式有一定关系；③与使用透析器膜的性质明确有关；④与患者的年龄、性别、原发病无关。
发病机制：异常蛋白质在细跑外的堆积，主要是β2—微球蛋白①清除； ②增殖；③吸附；
临床表现：①腕管综合症；②骨关节病；③部分病例还可同时存在全身、多脏器的系统性淀粉样病变：
诊断：x线摄片有助于诊断与区别肾性骨病的其他类型，单纯血β2—服增高难以鉴别有无透析样淀粉样变。
五、治疗和预防
l、控制磷滞留和高血磷症治疗
①限制饮食中的磷摄入
②磷结合剂的应用，过去应用铝结合剂，因可引起铝积蓄，己被钙结合剂替代，醋酸钙由于溶解度高，所以是更有效的结合剂，其次是碳酸钙，不及醋酸钙抑制磷的作用，钙的吸收也少。碳酸钙也是一个安全有效耐受性好的磷结合剂。用酮酸和必需氨基酸(如Ketosteril)也可控制血磷，且副作用小。
③增加磷的透析清除，低钙透析液几乎可将细胞内磷清除到最低限度，且磷反跳不明显。
2、补钙
因钙磷乘积升高可致软组织钙化，因此补钙时血磷应低于55mg/l(5.5mg/d1)血钙高于105mg/l(10.5mg/d1)时应减量或暂停补钙。
3、维生素D及其代谢产物的治疗
活性维生素D3可用于各型肾性骨病的治疗，尤其是继发性甲状旁腺功 能亢进和由于1.25(OH)2D3缺乏所致的骨软化。关于应用每日剂量及间歇冲击治疗目前还有不同看法；
① 常规方法 每日补给1.25(0H)2D3.25 ug,合并磷结合剂和补钙。
② 大剂量脉冲疗法(间歇性大剂量方法)，大剂量1.25(0H)2D3每日大于2ug，每周2—3次(在透析结束时)静脉注射4周后见效，长期使用可使甲状腺体积缩小．口服者6—8周R1，效，笆4个月达高峻。当钙磷乘积大于70—75时，需减量或停用，近年制剂22—氧—钙对PTH的抑制，而对肠钙的吸收功用少，不引起高血钙之弊。但治疗中不宜降PTH降得过低。以免发生无力行骨病的可能。近年来，应用小剂量钙三醇，每日0.125ug，可预防PTH增高，钙磷乘积，防止发生慢性肾衰骨病。
4、甲状旁路切除术
手术指征是：
①高钙性继发性甲旁亢性骨病不增加
②继发性甲旁亢合并广泛性骨外钙化
③软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死
④PTH增高伴严重顽固的疙痒
常用方法为甲状旁腺次全切除，也有甲状旁腺全切除，术后严重并发症是低血钙症，可静脉或口服大量钙盐，每日口服2g．
5、经皮注射无水乙醇(化学甲状旁腺切除术)
超声引导下对增大的甲状旁腺内注射无水乙醇， 效果显著。
6、铝中毒的防治
①预防：必须停用含铝制剂，血透用水含铝量应30ug/L以下，最好在10ug/L以下
②检测：可疑时应作DF0试验，必要时作骨活检
③治疗：DF0治疗：持续血铝水平升高>200ug/L；DFO试验阳性；骨铝明显高，高出正常10倍以上：骨铝染色阳性
DFO用法与疗程：①大剂量法； ②小剂量法；
DFO的副作用： ①治疗中低血压反应；②有眼耳毒性报告；②头痛; ④感染；
祖国医学对肾性骨病的看法
<<素问、痿论>>
“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。肾藏精、水藏于骨髓、营养于骨，大热伤阴，即伤肾精、肾水、肾阴被伤，则骨不得养而发生骨痿"。
<<千金要方. 骨极>>
"骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合，又以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，耳鸣见黑色，是其侯也。骨极是冬伤于风寒成骨痹，骨痹久不愈则易复感风寒，风寒深侵入肾伤骨而成骨极，也就是说，骨痹、骨极都与肾有关，而骨极是比骨痹更严重的疾病。
肾性骨病骨营养不良症的辩证论治
[主证] 初起眼脸浮肿，继则四肢及全身浮肿，腰酸腿软，骨痛肢冷，尿少乏力，白色少华或灰滞，纳差腹胀。舌苔白，苔质稍胖有齿痕，脉沉无力。
[治法]补肾健脑、利水壮骨
[方药] 实脾饮或真武汤加减
炮附子6 白术10 茯苓10 干姜6 补骨脂10骨碎补10泽泻10 车前子30 厚朴
如虚寒过甚，见形体肢冷，面色黄白者可加葫芦巴10 巴朝天10 肉桂等温补肾阳，而助气化；
如病久瘀血内阻，而见舌质紫暗有瘀斑，脉沉加赤芍10 红花10丹参10 桃仁10 当归10；
如水邪凌肺、肾不纳气、出现心悸、咳嗽、气喘加党参9煅牡蛎15炙甘草3 五味子3 合制大黄15等：
如神倦欲睡，泛恶，甚至口有尿味，病情严重，宜附子3黄连3 半夏3以解毒降浊。 |
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