高尿酸血症和尿酸性肾病

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尿酸是体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80％由细胞代谢产生，20％源于饮食，可见血尿酸水平受饮食影响亦较大。每天代谢产生的尿酸主要从肾脏排出体外。尿酸在血液中的最高溶解度为420μmol/L，超过此值，尿酸盐即易析出结晶而沉积于组织并引起炎性病变，如沉积于关节，即引起大家熟知的痛风性关节炎。一般认为,男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，即称为高尿酸血症。高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者的病因不明，继发性者指继发于肾功能不全、白血病、淋巴瘤以及化疗药物导致大量细胞破坏等疾病者。对于血尿酸高的病人，应仔细寻找有无这些疾病的存在。
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          高尿酸血症引起肾损害相当常见，尿酸引起的肾损害可表现为三种类型，即慢性尿酸盐肾病、尿酸性肾石病和急性尿酸性肾病，三者可互有重叠。在显微镜下观察，所有痛风患者都有慢性肾损害，这主要是由尿酸盐结晶沉积于肾组织以及尿酸盐结晶阻塞肾小管所致。慢性尿酸性肾病可表现为腰痛、夜尿增多、多尿以及高血压等，尿液检查可见少量蛋白尿和血尿，但值得注意的是，多数这类患者并无任何症状，直到出现严重肾损害，甚至尿毒症阶段，才被发现。急性尿酸肾病是因体内尿酸生成急剧增加所致的急性肾衰竭，可表现为少尿或无尿，延误诊治有时可危急生命。痛风病人肾结石发病率比普通人高百倍，血尿酸水平越高，患肾结石可能性越大。肾结石患者，尤其是反复发作肾结石者，应常规检查血尿酸。肾结石的主要症状包括腰及上腹部间歇发作性疼痛,疼痛向同侧腹股沟、睾丸或大阴唇放射，尿中常常有鱼子样红褐色结石排出，但也有半数患者无任何症状。尿液检查可发现血尿，并发尿路感染时则有脓尿。巨大结石可引起肾盂积水，引起梗阻性肾病。
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+ z1 |( l: X2 \. Z2 C% {6 M          高尿酸血症者首先应该注意合理饮食，避免摄入高嘌呤类食物。酒精可增加尿酸生成，并降低尿酸排泄，故应戒酒。一些药物（如利尿剂）可使血尿酸升高，应尽量避免使用。应多食蔬菜、水果等碱性食物，心、肺、肾功能正常者，应大量饮水，使每日尿量保持在2～3L。血尿酸水平过高或者控制饮食后仍存在高尿酸血症者，应予药物治疗。降尿酸药可分为抑制尿酸生成与促进尿酸从尿中排泄两类，前者主要有别嘌呤醇，一般认为它是治疗慢性尿酸性肾病的首选药物，其主要不良反应是皮疹，严重者发生弥漫性剥脱性皮炎，甚至导致死亡，其他副作用尚有恶心、腹痛等胃肠道症状以及发热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，肾功能不全者应根据肾功能调整用量。促进尿酸排泄的药物主要制剂有苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮等，因这类药物增加尿尿酸的排泄量，故可能使肾组织尿酸结晶析出增多而加重肾损害，或促进尿路结石形成，故宜限用于无严重肾功能损害、无肾结石且尿尿酸排泄小于7mmol/日者，服用过程中应大量饮水，使每日尿量达2L以上。尿酸盐的溶解度受溶液酸碱度影响非常大，在纠正高尿酸血症的过程中，碱化尿液甚为重要，可口服乙酰唑胺或碳酸氢钠，使尿pH保持在6.5左右，但不宜使尿液过碱，因为尿液pH 值大于7时，易导致碳酸钙及碳酸钙结石形成。一旦高尿酸血症被纠正，应停用碳酸氢盐。
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          笔者在临床工作中经常发现对高尿酸血症诊治不当导致重度肾损害等严重后果者，例如：不少人虽然发现血尿酸高，但因没有不舒服，就不治疗；很多医生忽视对血尿酸水平升高的原因进行有关检查；不根据血尿酸升高的机理、肾功能状况、是否有肾结石等选择恰当的降尿酸药物；对痛风反复发作者，不从根本上去治疗高尿酸血症，而是长期服用止痛药，最终导致肾脏损害。肾结石患者不查结石形成原因，却长期服用可能有肾毒性的排石中成药；出现别嘌呤醇过敏副作用时，未引起足够重视，或未给予恰当治疗，导致剥脱性皮炎或死亡；在用药物控制血尿酸水平正常后，就自行停药，且不再随访。以上情况，当引以为戒。
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作者 复旦大学附属华东医院肾脏风湿科  司徒碧颖 叶志斌