腹膜透析术

宋3

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
3 v/ H$ X6 X6 d, t$ Q. z" G0 R) T
/ K5 e3 h8 d- ?  `8 ~腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
[适应证]
1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
0 [& @, B: S3 E- }+ ^+ J2.慢性肾功能衰竭。
3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
# E+ J7 N* A- J- Q, I. ~4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
  @  x1 @. Q5 T7 ~$ c% k5 O4 o+ b[禁忌证]
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
6 K5 t/ ]. k1 ^3 G6 O2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
5 C1 `, Q, Y$ o5 O# f5 ?- v, j- N5 F: Y3.严重的慢性呼吸衰竭。
4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
[麻醉]
局部麻醉。
[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
% u& x8 e4 ?5 g! Y3 g2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
& ^: k( K  Y# K: x! u9 q9 v0 d8 `⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
8 c0 N6 H5 D6 M6 O) t$ }( q针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
4 l8 {; _# R. Y[并发症]
* O8 [4 o- }- R" |8 C腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
" R5 X5 p  u- p) w5 T; T' e4 P1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
  t. {8 Q2 F* H6 C3 v& f5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
  n/ y4 ]5 l. R& V2 n. X[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
表1　标准透析液成分
* n8 c& t* W: P" O# m

葡萄糖 7 f3 C  H$ b1 A' Y	0.5～4.25g/dl , M: J6 E" T5 w2 i
钠 0 ~! o2 E; L0 c( t4 U/ b9 h* B	132～141mmol/L
氯化物	107mmol/L 0 u5 V0 n5 A7 f' B5 f
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L 5 u" d; b9 D' P* n9 D( q( E2 E" ~
镁 / A( J* x: k* w: C6 i2 j	0.25～0.75mmol/L : A1 l; ]: o' M/ Q$ }2 H7 f8 K" N+ C
钙 4 z" K# @- K- W% V1 ?	1.5～1.75mmol/L 7 T# D8 r9 E" h% p$ A
渗透压	340～390mOsm/kg*
pH 1 c  T/ F, u; R: v* u0 V	5.0～7.0

* 1nIsn=2.57kPa
表2　临时透析液配方
6 w$ p, L% J$ P' S. q& Q+ Q: Y! L

成分	含量(ml) 0 F& y% }2 |4 w! R	葡萄糖(g%)	电解质含量mmol/L
			Na+ $ R+ E4 [& G: V* [: A8 k2 ~	K+ 8 {) ?  P/ y' u; Z3 Z	Ca++	Cl- ; g- U$ T( I5 |% _; c' E2 Z' Q4 O! s	HCO3-
5%GNS	500	25	77	9 t. G- F# k4 ~, ^	' r# E- e1 g/ d' |0 v: ]( e	77   U2 C: S4 g# f. U3 h9 f	3 p* h; a3 m& w+ r2 ?2 r
5%GS	250 7 Q+ s1 U5 h, ]- h+ F3 ?	12.5 ; N$ I0 |0 I2 h* m& h	2 }) F; `/ w- x9 N- A	, Q# z4 f7 w7 _- x8 h* I	- W4 F; d8 |9 j	- G1 R: c/ i; F1 q2 q' F
NS	250 / M/ X! ~: u; L8 @	( N: F' ^0 r2 j, x6 U# o& U/ s	38.5		' i  n) f- k1 w3 ]' y2 ]	38.5	, {# C" `( R6 W8 m6 F
4%NaHCO3	60		28.5				28.5
5%CaCl2	5	; `; c/ I6 j$ f: \/ q			1.7 8 o0 S7 x& j# G" P+ R/ t9 I	3.4   j" d- O" k, y4 X3 |2 M7 h. R
10%KCl 7 _3 L& k4 D* F: e: g7 L. w	3 $ V; n, f6 |/ _% x0 {; M		3 t  `* ^7 b8 ^9 l$ K	4	& x4 I7 }( h7 ^0 b	4 7 u, p) x" {7 s) M	/ M6 m0 f6 ?8 a- b5 x, F+ M7 l3 E6 Z
合计 ' g! x* m# ?& ]* b9 e. A8 J	1063 6 R! P; m: y1 B+ Y; `& y; h	37.5	144 # t9 w8 e" A! c5 v# |	4	1.7 4 k8 h# r0 a# ^3 ]% {  p	122.9	28.5 9 I% p9 v' r. V7 c& {3 J5 a0 K
折合 $ X5 L1 U( t, a% u, Q1 Y	1000	35.1	136	3.7 4 ^7 e; T4 c& s; T9 I" Z! b& O	1.6	115 7 M* b, Y" A8 q	26.7 4 F: z0 g3 W% S& X

JC63734493.0

小小

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]
$ o) o0 G9 m4 U* W" P% s
[ 本帖最后由 雪孩子 于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子

呵呵，我会用版主评语了。.62)