老年血液透析

宋3

随着人群平均寿命的延长，老年人（指在大于60岁以上人群）在总人口中比例也在增高，接受透析的老年人也在递增。据日本透析学会报道，1981年65岁以上肾病患者接受透析的仅占11.1%，而1987年增加至19.2%。透析技术的进步和安全性的提高，是老年透析患者增加的主要原因。因老年人多伴有心血管疾病或其它系统疾病,对血液透析的耐受性较差，从而增加了透析的难度，这已引起广泛重视。

2 f; [, l- h% c8 ?% ?老年人终末期肾病的病因   与60岁以下组比较，老年人尿路梗阻发病率明显增高，这与老年人前列腺肥大发生率高有关。老年人从发病到透析时间为0—232个月（平均为26.9—52.8月）。老年患者透析前并发症较多，据报道，高血压为44%，缺血性心肌病为21%，关节炎为8%，癌/骨髓瘤为7%，消化性溃疡为6%，心血管病为5%，阻塞性肺气肿为5%。糖尿病为3%，甲状腺功能低下为3%，胆结石为2%，截瘫为10%，淀粉样变为1%。

老年患者透析时机与方法  老年人心血管并发症多，心脏储备能力差，在一些诱发因素作用下，容易发生心力衰竭，在透析中也容易发生低血压。所以，多主张对肾衰竭老年患者提前做好血管通道的准备，并在生化指标高于通常标准时亦开始透析。如患者合并有感染、血压突然增高、肾功能急剧恶化时，应尽早开始透析。

9 C9 b( u/ v& N* ?! _* I/ L$ J老年患者透析方法   老年患者在透析中较易发生低血压，心律失常发生率也明显增高。为减少患者透析症状，除改善透析技术外，选择不同的透析方法也是值得慎重考虑的。

1 ]* w3 u4 r: l8 p' V/ H" A& O/ E1、腹膜透析  腹膜透析，特别是CAPD方法简单，容易操作，适宜家庭透析。患者和家属通过短期培训（或经过住院的训练），通常可以自行掌握，甚至有些患者无需家人帮助，也能自行透析。据国外报道，家庭CAPD患者死亡率与血液透析无明显差异，腹膜炎的发生率也未见增高（1次/12.5病人月）。尽管现在我国做腹膜透析并不普遍，但也有少数在医生的指导下在家庭做CAPD的患者已存活多年。CAPD比血液透析费用少，对老年患者做CAPD将更有发展前途。

/ }8 ~# l0 g6 U" S/ ECAPD的最大优点是对心血管功能影响小，所以老年人或对血液透析不耐受者，均能接受。其主要缺点是容易发生腹膜炎，但由于技术水平的提高和经验的增多，腹膜炎发生率逐年下降。

# A$ L# K+ Y6 p# G此外，由于在腹膜透析过程中蛋白质丢失量多，老年人本来营养摄取不足，极易发生蛋白质营养不良，所以鼓励患者多食高生物价蛋白质和适当增加活动量，据报道，老年患者做CAPD1年存活率为72%，2年存活率为61%。
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" ?9 I1 i5 _6 X2 i" }4 k2 L2、血液透析   很多学者认为，没有理由因为患者年龄大而拒绝接受血液透析，但在透析开始时老年人的血管并发症明显多于年轻人，所以在透析中如何防治心血管并发症是决定存活率的关键。老年人在透析中发生低血压的比例高于年轻人，这是因为老年人高血压和冠状动脉粥样硬化导致心脏功能欠佳，代偿能力下降，还有血管硬化、血管调节功能失常而不能适应透析中水和溶质的急剧变化对血液动力学产生的影响，所以容易出现低血压、心绞痛和在透析中或透析间期发生心力衰竭。老年人在透析中血流量不宜过大，通常为150—200毫升/分钟；透析中超滤率要低于500毫升/小时，否则会因毛细血管充盈率低而导致有效血液循环量不足，发生低血压。另外，对老年人控制液体入量也是重要的，每次透析间期体重增加以不超过2公斤为宜。为了防止患者在透析中发生低血压和心绞痛，预防性给氧是有效的办法。老年患者对醋酸盐多不耐受，透析中常发生恶心、呕吐和低血压，如改用碳酸氢盐做缓冲剂，各种透析副反应会明显减少。对于有腔隙积液和浮肿明显的病人。应采取序贯透析方法，可增加患者心血管的耐受性和有助于腔隙中液体的排出。
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3、血液滤过  老年人的血液滤过有较强的耐受性，在透析中常出现的血压增高、低血压反应、恶心、呕吐、头痛在血液滤过中则很少发生。对比血液透析患者和血液滤过患者的成活率，发现随着治疗时间的延长，两者存活率存在明显差异，血液透析患者与血液滤过患者4年和7年的存活率分别为52%、78%和36%、70%。

. f+ I! @1 n2 G9 c/ W, h# m老年患者透析的并发症
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1、心脏疾病   60岁以上患者死于心脏病者大于30%。老年人多存在缺血性心肌病，透析则会增加其心血管不稳定因素，容易诱发各种心脏并发症，这是影响患者生存的主要因素。
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& Z1 s$ k2 W5 T0 D2、感染   透析患者免疫力降低，特别是老年人容易感染，多见呼吸道、泌尿系感染和结核。上呼吸道感染易合并肺炎，使病情加重。致病菌常有革兰阴性杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。有的患者因感染后全身病情加重，以致不能耐受透析而最终死亡。接受透析患者结核病发生率为2.8%—3%，高于一般人群，除肺结核外，也常有淋巴结核、肠结核、骨关节结核。

     3、脑血管意外   老年患者透析高血压发生率高，由于动脉硬化而使血压难以控制，容易发生脑出血。因此对接受透析的老年患者的高血压应积极防治。动脉硬化的患者也容易发生脑血栓，老年人发生率高于青年患者。
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$ t" I* e8 U  G2 I9 B+ s     4、恶性肿瘤    恶性肿瘤患者在透析中死亡的人数居第5位。与胃癌、结肠癌、直肠癌、口腔癌、肝癌、乳腺癌、肾癌、及子宫癌多见。据报道，接受透析的患者恶性肿瘤的发病率高于一般人群，与其免疫功能低下有关。

' U" ]' O& t/ e5、骨病变  长期接受透析患者发生的骨病包括纤维性内炎，多伴有甲状旁腺功能亢进、骨软化等。此外，骨质疏松也常发生。接受透析的患者还可因铝中毒和淀粉样变引起骨病变和关节病变。