慢性肝损伤的临床诊断

宋3

摘要：肝细胞损伤在全世界范围内是常见病，慢性肝病在临床上是很普遍的，由于慢性肝炎发展至肝硬化或肝癌是当前威胁人类健康的严重疾病。美国临床生化研究所（NACB）和美国肝病研究协会（AASLD）关于诊断肝病推荐准则，这里介绍的准则用于实验室检查过筛、诊断和检测慢性肝损伤。慢性肝炎的诊断为急性肝炎发作后，ALT持续增高6......
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$ ~! D3 F% J7 C) r" ^    肝细胞损伤在全世界范围内是常见病，慢性肝病在临床上是很普遍的，由于慢性肝炎发展至肝硬化或肝癌是当前威胁人类健康的严重疾病。美国临床生化研究所（NACB）和美国肝病研究协会（AASLD）关于诊断肝病推荐准则，里介绍的准则用于实验室检查过筛、诊断和检测慢性肝损伤。


慢性肝炎的诊断为急性肝炎发作后，ALT持续增高>6月。ALT增加1个月以后（没有另外的解释），或超过6个月。在有慢性病毒性肝炎危险因素的病人中，肝损伤的遗传原因，或自身免疫肝损伤，或存在肝病的临床信号或症状时，ALT短期增加。


& |( G# R0 L% K! f4 V# }1 慢性肝损伤的筛查
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, A8 U: n9 e" W4 L9 O$ B在一般人群中过筛慢性肝损伤花费是很大的，应限于高危人群。在慢性肝损伤时（除酒精性肝损伤外），ALT恒定比AST高。而在肝硬化的病人中，ALT可以是正常的，而AST保持增加。在所有病人中，TBIL和DBIL及ALT基本上都是正常的，在过筛中是无用的。需要过筛人群:（1）在无症状的高危人群中过筛慢性肝炎。（2）ALT对代谢物或药物诱导的肝损伤是最节约成本的过筛试验，有酒精滥用者，应加测AST。（3）在病毒性肝炎的高危人群中，应作特殊的病毒学清检查（HBsAg和抗-HCV）以及ALT。（4）在抗-HCV阳性的人群中证实慢性HCV感染，应作HCV-RNA试验，如果是阴性，且ALT增加，应重做HCV-RNA。

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2 鉴别诊断

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/ k0 @8 m; Y- J8 t8 P+ K* M如果临床病史提示酒精滥用或AST>ALT（特别是比ALT高两倍者），最可能的诊断是酒精性肝炎。实际上，除肝硬化外，没有其他型的慢性肝损伤引起AST高于ALT。药物也可引起ALT恒定升高，如:磺胺、降胆固醇剂及异烟肼。在ALT增加的病人中，若病毒标志物为阴性，没有药物或酒精摄入史，应检查其他原因所致的少见的慢性肝损伤，如非酒精性脂肪肝炎、血色素沉着、自身免疫性肝炎等等。需要检测指标:（1）初步评价包括测定HBsAg和抗-HCV、详细地询问用药史，如果抗-HCV阳性，在测定HCV-RNA已证实慢性感染。（2）若ALT持续增高，病毒性标志物阴性，应检查抗核抗体（ANA）、铁及铁结合力。（3）年龄在40岁以下的病人中，应测定铜兰蛋白。（4）如果上述检查是阴性或不确定，应进行诊断性肝活检。

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  a2 I9 l/ T# F& ~, i0 e8 `6 X8 ]6 x3 监测
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ALT对于监测肝损伤是最有用的试验，在HCV病人中，ALT常常在正常和异常之间波动;在慢性HBV感染的病人中，ALT常不增加，因此，应定期测定ALT，即使初始结果正常 ［1］ 。在慢性HBV和HCV时，对于检测感染的清除，检测病毒标志物的清除是最可靠的方法，成功地治疗伴随有HBV-DNA、HBsAg、HBeAg及HCV-RNA的丧失。推荐:（1）ALT是肝脏炎性活动最好的标志物，但是它限于用在预测炎性程度，不能用于估计纤维化的严重性。（2）在病毒性肝炎时，病毒标志物是肝炎转归最可靠的标志物。（3）在用干扰素和三唑核苷治疗的HCV病人中，在治疗24周后应测定定性HCV-RNA，以确定潜在的反应者。单用干扰素治疗的HCV病人中，在治疗12周后应测定定性HCV-RNA和ALT以确定无反应者。（4）在未治疗的HBV病人中，应定期监测HBeAg，一旦HBeAg阴性和抗-HBe阳性，应定期监测HBsAg，以确定病毒的清除。（5）在治疗的病人中，前4周应每周测定全血细胞计数和血小板，每3～6个月应测定甲状腺激素，如发生甲状腺机能紊乱症状，应立即测定ALT，至少每月都应测定ALT。
参考文献

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1 Dufour DR，Lott JA，Nolte FS，et al.Diagnosis and monitoring of hepatic injury.I.performance characteristics of laboratory tests.Clin Chen，2000，46:2027-2049.


作者单位:250013山东省济南医院