肾移植术后肺部感染

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肾移植的成功有赖于两个方面的协调，一方面是合理地应用免疫抑制药物，适当抑制受者的免疫功能防止移植肾被排斥；另一方面是保持受者一定的免疫能力以预防感染的发生。这两方面之间的关系非常密切，成功的肾移植即是这两方面平衡的结果。在移植早期的年代里，严重的感染发生率较高。近年来，随着新型免疫抑制药物如FK506、骁悉、赛尼哌等的出现，免疫抑制方案的使用有了长足的进步，感染的发生率得到了明显的控制。据统计，自1984年开始应用以环孢素为主的免疫抑制药后，感染率下降至16.7%，感染的总死亡率为6.7%。但国外文献报道移植后第一年内死亡的受者平均仍在5~10%左右，其中半数死于感染，移植受者的死亡原因中感染仍居首位。  
     肺部感染是肾移植术后各种感染中发生率最高、感染程度最重、死亡率最高的，因而引起了广泛的关注。由于肾移植受者的特殊免疫抑制状态，使得肺部感染的诊断及治疗存在一定的困难。具体概述如下：
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2 u2 K' \! L, r/ s2 f感染发生的时间
  某些患者肺部感染的病原菌是术前就存在的，如：呼吸道有慢性炎症，有支气管扩张，或曾患过肺结核。因此，在移植术前必须常规拍胸片，反复多次作鼻咽分泌物培养。若多次患过口腔溃疡也要慎重考虑。术后的感染源主要是外来的，从统计数据分析，肺部感染大部分发生在术后半年及一年内。
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  H, v% j8 q6 l临床特征
1.发烧为所有重症肺部感染患者最主要的症状，其特点为最高体温均超过38.50C，大多在夜间及上午发烧显著，午后大多降至正常。
2. 早期常无明显的呼吸道症状如咳嗽咳痰，但如进展则会有气急胸闷症状，卧床呼吸频率>30次/min，同时伴有咳嗽咳痰。
3. 重症患者紫绀明显，并有肺泡呼吸音减低、呼气延长，少数伴有干、湿性罗音。
* {# w+ E* V: [$ m; E4. 早期胸片无特征性改变，重症期有双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者肺实变。
5. 某些患者有不同程度的低氧血症和低蛋白血症。
  
" n6 i8 r# U1 i- }病原体
8 Z7 X# P+ e' \$ u9 h病原体的种类主要分以下几大类：
8 ^# N* u1 S  z3 U1 _7 w8 U1. 细菌：主要有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌等。
2. 真菌：热带念珠菌、曲霉菌等。
" k7 T) Q# m( d, a  E+ {, b7 f  Y3. 病毒：主要为巨细胞病毒。
% ~( ?" z+ {4 C5 i, B. ]6 n4 M6 X4 @4. 结核菌。
5. 卡氏肺囊虫。肺部感染的病因仍以细菌为主，其次为真菌及病毒，近年来结核的发病率有所上升，也偶有卡氏肺囊虫的报道。
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8 e+ h1 O! j9 z3 N: W1 G0 t/ p, U肺部感染的特点
+ z. N1 K4 p% C. H% W5 r1. 多于术后早期发病。术后早期大剂量使用免疫抑制剂，使患者免疫力大幅度下降，从而导致感染机会增多。而且在此期间感染的死亡率也高。
2. 病情重、发展快：各种病原体的感染，其临床症状和体征无明显特征性表现，若未及时有效的处理，则病情发展迅速，往往会发展成呼吸窘迫综合征。
3. 双重和混合感染多：以往肺部感染多从单一病原体考虑，但从临床经验上看，往往存在混合感染，治疗上也要兼顾施治。
  
病原体的诊断
  在肾移植术后肺部感染的诊断与治疗中，病原体的诊断是关键，但在感染初期常常难以做到，成为临床准确选择抗生素的障碍。要明确病原体，需多次行血、痰、咽拭子的细菌和真菌培养；疑为巨细胞病毒感染者，尚需行血巨细胞病毒抗原检测和CMVIgM及IgG的检测；疑为结核杆菌感染者，行血、痰、尿的结核杆菌检测，做结核菌素纯化蛋白测试。通过以上检测手段，多数病例能明确病原。在根据经验所选用的抗生素治疗无效，而常规检测手段不能明确病原时，应尽早考虑行纤维支气管镜检查，通过纤维支气管镜检查，一则可取分泌物培养或取活组织检查，可提高病原体的诊断率；二则可行局部药物治疗等。
  
治疗
  近年来，随着新型抗生素的不断问世和人们对肺部感染认识的不断深化，尽管微生物及其耐药性在不断变迁，但人们仍然可根据临床经验和实验室资料选用抗微生物新药，使肺部感染的治疗成功率得以提高。总的治疗原则可分以下三个方面：1. 早期联合用药：由于肾移植术后肺部感染往往为混合感染，因此初期治疗即应及时给与足量、广谱抗生素和联合用药，然后根据治疗效果及时调整药物的剂量和种类。2. 调整免疫抑制方案：肺部感染发生的重要原因即是免疫抑制过度，因此及时调整免疫抑制方案和药物用量十分重要。要大胆地减少药量，在关键时刻，医师要“保命不保肾”。而经验显示，发生严重肺部感染的患者，即使短期内停用所有免疫抑制剂，也不会发生移植肾排斥反应。3. 加强支持治疗：发生严重肺部感染的患者，往往合并有低蛋白血症。及时的给予血浆或白蛋白，不但可使患者的抵抗力得以提高，而且可减少肺间质渗出，减缓肺部病变的进程。必要使可静脉应用免疫球蛋白，以加强免疫重建及替代治疗。
    总之，肾移植术后肺部感染具有病情重、发展快、临床治疗困难的特点，应高度重视其预防。一旦发生应采取正确和有力的综合治疗措施，才能及时有效的控制感染，降低治疗难度及病死率。

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