腹膜透析术

宋3 · 发表于 2007-11-15 12:08:09

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。

腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
[适应证]
1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
2.慢性肾功能衰竭。
3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
[禁忌证]
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
[麻醉]
局部麻醉。
[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
[并发症]
腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
表1　标准透析液成分

葡萄糖 : g5 \|: \|# o' y	0.5～4.25g/dl : t3 w9 ^; C3 Y \+ F* D9 K
钠 ) m& B5 a# A. t8 _' n! \|	132～141mmol/L , q: y1 S* n$ R8 D; ?0 J
氯化物 & W) l! ~, r5 V7 c3 q5 `5 K: K( ^	107mmol/L 3 w3 d8 f5 K" A' \; f
醋酸或乳酸根 9 M$ Z2 R8 _: j+ v1 A' i	35～45mmol/L : r2 j# S0 T( ~; s/ v/ w% q
镁 $ Z1 ? _7 W' N5 c+ b L e/ C	0.25～0.75mmol/L ! ~( C+ k! h" Q/ B2 R9 v7 R$ `
钙 ) j1 S [, z' _5 e) j& c' ]9 v3 B	1.5～1.75mmol/L % s. s6 @' B. }6 \7 w, s; p* o6 e" H" O
渗透压 3 b0 W2 d9 H4 Y2 D- n; Y	340～390mOsm/kg* 1 ?7 x! r" {0 r2 C6 t
pH A( M3 d+ ]* _3 }" l	5.0～7.0 / \|9 K: r/ U2 m- j: \5 P$ ^

* 1nIsn=2.57kPa
表2　临时透析液配方

成分 4 t# M' q G7 Q	含量(ml) / H7 }: W) n9 d; \1 P6 b	葡萄糖(g%) & h+ @% Y7 E }& p( n	电解质含量mmol/L $ S' B. f# \|! ^8 Q8 Z+ `
成分 4 t# M' q G7 Q	含量(ml) / H7 }: W) n9 d; \1 P6 b	葡萄糖(g%) & h+ @% Y7 E }& p( n	Na+ . `5 ?& _9 h6 f0 e3 i8 ?0 z	K+ ( @9 E6 O1 k3 a4 x	Ca++ 9 N( V- H# y: N7 f1 A	Cl- ! T: R0 {" L: f3 A, _& Q	HCO3- ) Z+ s, P! Y; W+ b/ U4 O9 H
5%GNS * U7 }" G2 @4 I# f9 c6 e	500 ' n, r' b6 ]7 Z6 C2 m: q	25 9 g( `- J3 u# u; t	77 9 L- q6 r+ c4 l+ ` W$ h/ I4 U	: g/ p$ a0 c) N; }( J0 t- Q	$ g% L4 L( e0 c+ H	77 " k' @# W" ]( X/ F* H9 d% U	' ~; h7 _& H3 Y. Q0 V6 e
5%GS " ]+ E& V& z$ `, I8 [, \# ]9 m	250 ) t$ A$ o, p. H+ ~. N( ]	12.5 + q/ I+ {$ i( N	% ~( C# P, C7 R4 }7 ~6 t	8 u2 h& m, d# o' C/ f3 y	% z0 e" r" P, k9 }! W/ j	, k8 m# t' v/ f2 \|- J5 x& E	0 o5 [/ o" [# }) L8 S% S- z+ W
NS 7 m# e( _: o% R Y8 x	250 3 ^ p( ?) T, u$ {. R* x, g/ {8 r	( v6 x' o. q. U& c" u# v	38.5 : r# [8 h4 y: K$ f) e6 ? n	* P0 u% ~7 z& n4 p8 b4 D9 R' B	5 E* Q: o6 {' T8 Y* Z1 i7 e8 A	38.5 # U) S' P7 F) `. B/ B8 y3 ?5 T. ]	# W+ Z$ S% X% r3 J! l/ f: a
4%NaHCO3 " e/ Y' O' J; D; ]5 x( [& T	60 : P4 @9 H, o" ]/ { k/ u) _8 \. m	W" s. ~6 g3 q/ c. g% C3 o. m	28.5 4 w2 [4 l# k4 U; k; u	/ e) r5 L" c# A) ^2 b1 x* l	& N$ G# U: o9 K3 ^# k7 v% z	) v6 q. v$ p! M1 R3 `3 F	28.5 5 ?2 n! P6 k, T- }* d
5%CaCl2 2 r% F W/ @' \	5 $ ~3 B) e; x+ J) w	& N. m3 H; `0 Q+ `	6 g: V7 U* o- \|( \2 G$ z	4 k% r1 w. Q- p' k. A/ _	1.7 : m, L J- }5 B0 j1 e	3.4 * i: L0 \" {7 M, [2 [2 ]. x	' E+ G# d6 a/ P7 Y, R3 B) F
10%KCl $ b8 J$ k1 ]9 E' v	3 8 r# f' o# e! \/ n! U; ~* c/ j	7 ^6 c: U: D7 L. g	4 b: ^! W8 r5 A5 ~	4 / `8 U4 C# l: b" ~	7 f9 O. l6 w8 v; X	4 , F8 o/ D; b4 I* y3 Q+ \% E	3 X/ M# W! \ R+ o* l8 i3 _# y
合计 0 E _) s4 _/ ]	1063 & r7 L0 v1 m# K7 t* S% R1 {	37.5 ( \|6 w8 D4 I( h i! ?7 P( z: z	144 6 h, O* L3 [* g$ b	4 $ E# s) {0 V* A+ X6 p; U* S	1.7 " [- O2 X% S/ d) O( k	122.9 : F" a! \|" g' c \|	28.5 ( H3 v2 Z% w I) k- z+ c& U
折合 * C3 ~" y/ B" r. F1 {$ l	1000 % @0 r% J0 s: D0 ~	35.1 f. O# z8 R" p& F* c$ \|8 N	136 % j) o) ?+ p3 e% B/ z	3.7 : K6 H, j; F. m6 [% Q; \$ u	1.6 6 x( g: J/ a; j/ m3 y	115 9 T1 [ I/ [: d8 _ R	26.7 6 L7 _1 I I( E3 f1 x* h7 F/ j

JC63734493.0

小小 · 发表于 2007-11-25 13:33:17

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝 · 发表于 2007-11-27 14:52:19

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]

[ 本帖最后由雪孩子于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子 · 发表于 2007-11-27 21:05:55

呵呵，我会用版主评语了。.62)

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