急性肾小管坏死的病理与临床

宋3

　　急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）是急性肾功能衰竭最常见的原因之一。引起ATN的病因很多，可大致分为两大类：（1）缺血以及再灌注损伤。肾脏缺血持续2小时以上会累及肾实质，出现肾小管上皮细胞的变性、坏死，缺血后血流恢复灌注会加重这些损伤。（2）中毒。某些药物、造影剂、重金属、蛇毒等理化因素，可导致肾小管上皮细胞坏死。
　　1 病理变化
　　ATN是由不同病因引起的肾小管上皮细胞坏死，肾小球多不受影响。根据病因可将ATN的病理变化大致分为缺血型和中毒型两种。
　　1.1缺血型
　　正常情况下肾血流量90%以上流经皮质肾单位，仅有不足10%流入髓旁肾单位。ATN时，髓旁肾单位血管扩张，使肾脏血流量的90%流经该部位，皮质血管痉挛收缩使皮质缺血。故肉眼观察可见肾脏增大而质软，皮质肿胀苍白，髓质充血呈暗红色。
　　(1)光镜检查: 早期可见肾小管上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性，甚至出现气球样变，后期出现上皮细胞坏死、崩解脱落以及细胞核浓缩、碎裂、核溶解。坏死、崩解的上皮细胞可脱落入肾小管管腔内，呈模糊的颗粒样结构。病变往往呈片状或灶状。上皮细胞坏死脱落后肾小管基底膜裸露，严重缺血时基底膜断裂，使管腔与肾间质相通，尿液渗入肾间质，致使间质出现充血、水肿以及炎症细胞浸润（图1、图2）。在上皮细胞坏死区域，常可见到肾小管上皮细胞的再生、修复现象。肾小管上皮细胞的再生修复依赖于完整的肾小管基底膜，故在基底膜断裂部位仅有结缔组织增生，晚期形成瘢痕组织。
　　(2)电镜检查: 肾小管上皮细胞内线粒体肿胀，线粒体嵴消失，甚至线粒体膜破裂。初级溶酶体、次级溶酶体以及吞噬空泡增多。上皮细胞腔内的微绒毛断裂及脱落。重者各种细胞器崩解，肾小管上皮细胞坏死，有时可见基底膜裸露和断裂。
　　(3)免疫病理：阴性。
　　1.2中毒型
　　中毒性肾小管坏死与缺血性肾小管坏死的病理变化基本类似，但病变多分布均匀。由于不同的毒物损伤的肾小管部位并不完全相同，因此在肾小管的不同部位病变可能不一样。肾小管基底膜断裂少见，因而再生修复现象较常见。然而，单从病理上往往难以区分ATN的病因。
　　2 临床表现
　　典型ATN（少尿型）临床上分少尿期、多尿期、恢复期3个阶段。
　　2.1少尿期
　　（1）尿量减少：可表现为少尿或无尿，可持续2～4周，平均10天左右。少尿超过4周，提示有广泛的肾皮质坏死。少尿程度越严重或持续时间越长，患者肾功能恢复的时间越长，肾功能不恢复的概率也越大。
　　（2）进行性血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高，每日上升可分别达3.6～7.1mmol/L和44.1～88.1mmol/L。肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率（Ccr）进行性下降。
　　（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱：①水钠潴留，可出现全身水肿、高血压等，严重时出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等而危及生命；②高钾血症，是少尿期的重要死亡原因；③低钙及高磷血症；④低钠血症（主要是稀释性低钠）及低氯血症；⑤高尿酸血症；⑥代谢性酸中毒常见。
　　（4）尿液化验：尿蛋白多为+～++，肾小管性蛋白尿多见；尿比重低于1.015；尿渗透压低于350mOsm/（kg·H2O）；尿钠排泄分数＞2；尿自由水清除率趋于“零”或为正值。
　　（5）急性尿毒症症状：①感染：是最常见的并发症，以泌尿系感染发生率最高，其次为呼吸道感染及败血症等。预防性应用抗生素并不能减少感染的发生；②呼吸系统：肺部感染、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺梗塞等；③心血管系统：各种心律失常、心力衰竭、高血压、低血压、心包炎甚至心包填塞等；④消化系统：厌食、恶心、腹胀、消化道出血等；⑤神经系统: 头痛、嗜睡、定向障碍、肌肉抽搐、昏迷以及癫痫样发作等；⑥血液系统: 可有轻度贫血，多为正细胞正色素性，伴大出血时贫血加重，常合并出血倾向如血小板减少及功能异常等。⑦内分泌系统：甲状旁腺激素水平升高及1,25-(OH)2-D3水平降低，糖耐量下降及胰岛素抵抗等；⑧蛋白质-能量营养不良。
　　2.2多尿期
　　（1）ATN患者尿量渐增至400ml/d以上时，提示进入多尿期。尿量逐日增多，在不用利尿剂的情况下，尿量＞2000ml/d甚至更多，可持续1～3周。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。
　　（2）尿量增多的初期仍然可有血清BUN、Scr的升高以及出现高钾血症的可能，后期应注意低钾血症的发生。
　　2.3恢复期
　　多尿期后随着肾小管上皮细胞再生、修复，尿量逐渐恢复正常，血清BUN、Scr逐渐下降至正常范围，电解质及酸碱平衡紊乱基本纠正，肾功能明显恢复，但常遗留轻度肾小管功能障碍，约3～12个月内大部分患者肾小管功能逐渐恢复正常，少数可遗留永久性损害。
　　非少尿型ATN尿量往往在500～1000ml/d或以上，其临床表现较少尿型轻，但有文献报道病死率仍可达26%。
　　3 诊断
　　诊断标准包括：
　　（1）有肾缺血、中毒等病史。
　　（2）患者在短期内（数小时至数周）GFR或Ccr下降50%以上，血清BUN、Scr迅速升高，或既往有慢性肾脏疾病的基础，GFR或Ccr较原水平下降15%以上。
　　（3）排除肾前性、肾后性急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、肾小球疾病、肾血管病变和急性间质性肾炎等。
　　符合以上条件，ATN的诊断基本可以成立。但临床上也经常遇到许多急性肾功能衰竭的病例，病因诊断难以确立。此时需要详尽的病史、仔细的查体以及完善的实验室检查，必要时应进行肾活检。
　　4治疗
　　4.1少尿期
　　（1）急诊处理：严重的高钾血症及急性心力衰竭是ATN的急症，应迅速予以处理。高钾血症的治疗措施包括：①10％葡萄糖酸钙10～30ml缓慢静脉推注（5分钟内推完）以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续而短暂。②5％NaHCO3 100～200mL静脉滴注，作用可持续数小时。③高糖(50%葡萄糖)+胰岛素治疗〔葡萄糖（g）∶胰岛素（U）＝4～6:1〕静脉滴注，30分钟可发挥作用，持续数小时。④透析治疗是最有效的方法。合并急性心衰时应严格控制水、钠摄入，酌情给予速尿（80～400mg）及扩血管药物（如硝普钠），药物治疗的同时积极进行透析准备。
　　ATN患者透析治疗的绝对指征是出现尿毒症脑病或尿毒症性心包炎。相对指征包括无尿24小时，少尿48小时以上；严重的高钾血症，血钾>6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；血Scr>528.6mmol/L，血 BUN>28.6mmol/L；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续<12mmol/L。对高分解代谢状态的病人〔血BUN升高＞8.9～10.7mmol/(L·d)，血Scr升高>176.2mmol/(L·d)〕，血钾升高>0.5mmol/L·d）应立即开始透析治疗。在选择透析疗法时，可以考虑血液透析、腹膜透析或持续性肾脏替代治疗（CRRT）。对于有心力衰竭、脑水肿或高分解代谢的重症ATN患者应首选CRRT。
　　（2）饮食与水的摄入：对于无显著营养不良、尿素生成率低(≤4～5g/d)的非透析患者可补充0.3～0.5g/(kg·d)的必需氨基酸或0.6g～0.8 g /(kg·d)的优质蛋白。而对于伴显著营养不良、尿素生成率高（＞4～5g/d）、接受透析治疗的患者应给予1.0～1.2g/(kg·d)的蛋白质或混合氨基酸。保证充足的热量摄入，约30～50kcal/(kg·d)，每日最少摄入碳水化合物100g。入液量应按照“量出为入”的原则补充，接受透析治疗的患者可适当放宽补液量。同时还需要补充足够的维生素、电解质等。
　　（3）处理代谢性酸中毒：当血浆HCO3～＜15mmol/L时可根据情况选用NaHCO3、乳酸钠等。纠正酸中毒后，血游离钙离子浓度降低，可发生手足搐搦，应静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。
　　（4）控制感染及其他并发症。
　　4.2多尿期
　　重点仍是维持水、电解质平衡及纠正酸碱平衡紊乱，同时应防治各种并发症。约1周后血BUN、Scr逐渐恢复正常，此时应相应增加蛋白质的摄入。
　　4.3恢复期
　　一般无需特殊处理。定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物等。
　　5 预后
　　ATN是肾内科的急重症，其死亡率高达50%。约有5%的患者可转为慢性肾功能不全。
　　测  试：
　　1. 正常情况下流经皮质肾单位的血流量占肾血流量的比例：
　　A. 60%；
　　B. 70%；
　　C. 80%；
　　D. 90%。
　　2. 下列哪项答案不是ATN的典型病理表现：
　　A. 系膜细胞弥漫重度增生；
　　B. 肾小管上皮细胞再生、修复；
　　C. 上皮细胞坏死、崩解脱落；
　　D. 肾小管基底膜裸露。
　　3. 典型ATN的临床分期在时间上依次为：
　　A. 多尿期、少尿期、恢复期；
　　B. 少尿期、多尿期、恢复期；
　　C. 多尿期、恢复期；
　　D. 少尿期、恢复期。
　　4. 下列哪项提示典型ATN患者进入多尿期：
　　A. BUN、Scr开始下降；
　　B. GFR或Ccr恢复正常；
　　C. 尿量渐增至400ml/d以上；
　　D. 血钾恢复正常。
　　5. 治疗高钾血症最有效的方法是：
　　A. 10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢推注；
　　B. 5%NaHCO3100～200ml静脉滴注;
　　C. 50%葡萄糖100ml＋胰岛素10U静脉滴注；
　　D. 透析治疗。