妊娠与透析

宋3

由于终末期肾病患者妊娠预后不佳，1934年时曾有学者提出肾衰竭患者应做绝育术。另据报道，作维持性透析患者妊娠机会很少。根据欧洲透析和移植协会（EDTA）登记的695个中心的材料，25310例接受透析的患者中，有79人（0.3%）在接受透析治疗期间妊娠。慢性肾衰竭患者由于月经异常和停止排卵，如妊娠前血浆肌酐大于265.2微摩尔/升，尿素氮大于4.9微摩尔/升，成功的妊娠是罕见的。但自从开展透析疗法以来，已有成功地妊娠和正常分娩的报道。

2 w, r* F2 D5 Y+ L/ {+ R妊娠期妇女肾脏的变化  妇女在妊娠中肾脏的解剖和生理均发生变化，通常肾脏增大1—1.5倍，集合系统和输尿管扩张，由于机械压力，右侧比左侧明显。肾脏是机体的重要器官，它接受来自心脏1/5的血流量。由于妊娠期妇女肾血管阻力下降，而肾血浆流量增加，肾小球滤过率可提高30%—50%，且一直持续到分娩期。这些变化导致其对溶质和药物的排泄率提高，血浆渗透压、钠、肌酐、尿素氮和尿酸下降，肌酐清除率和尿糖、尿中氨基酸增高，水溶性维生素排泄增多。上述解剖和生理变化也可导致尿潴留和继发感染。肾衰竭患者的肾脏不能适应妊娠期代谢增多的需要，因而妊娠可能危及母亲和胎儿的生命安全。

慢性肾衰竭与妊娠   慢性肾衰竭是由多种致病因素造成的临床综合征，通常临床状态可以反应肾脏病理的严重程度。早期的肾功能低下，患者可能没有症状，仅实验室检查才发现肾功能异常。患者由于尿素氮和肌酐水平增高，将会出现一些临床症状，当肾功能严重损伤时，尿毒症症状将累及神经、胃肠、血液、心血管、皮肤及其它系统，此时肌酐清除率常常低于6毫升/分钟。女性内分泌异常可表现为月经异常（90%）和闭经（50%）。有些患者继发高催乳素血症而出现泌乳，还有黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）轻度减少，黄体生成素释放激素（LHRH）对黄体生成素反应增强，对卵泡刺激素反应中度增强，人们已注意到，慢性肾衰竭女性患者的下丘脑—垂体—卵巢轴基础水平异常，缺乏典型的排卵高峰和对月经的周期性调节作用。
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; f$ }' z1 k% Z慢性肾衰竭病人妊娠时，自发性流产、妊娠毒血症、早产、胎儿发育停滞和死胎发生率均增高。多数学者强调，肾衰竭程度比原发病更重要，如妊娠妇女有明显尿素屡潴留表现，尿素氮大于21.4 毫摩尔/升时，应终止妊娠。据报道142例急性和慢性肾衰竭妊娠患者胎儿死亡率为34%；其中同时伴有高血压者的胎儿死亡率为60%；尿素氮高于21毫摩尔/升者存活机会很小。肾功能受损害程度和高血压同预后有明显的关联性，如患者血压正常，肾功能轻度受损害，肌酐小于132.6微摩尔/升，则有成功妊娠的可能；肾功能中度受损害，肌酐大于132.6微摩尔/升，特别是合并高血压者，成功妊娠的机会很小；肾功能严重受损害，肌酐大于265.2微摩尔/升者，妊娠机会很小，正常或成功分娩的可能性更小。

妊娠与透析  据报道，22例接受透析治疗的尿毒症女性患者，观察其中4例患者的排卵情况；例1正常排卵；例2可疑透析后重新排卵；例3未能证明是否排卵；例4无排卵。作者认为，尿毒症患者经透析以后可恢复生育能力，如这些患者停经，应想到妊娠的可能性。
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尽管对妊娠患者进行透析治疗仍有争议，然而确有透析患者妊娠成功的报道。1961年有学者首先报道妊娠的急性肾衰竭患者接受透析治疗后顺产一婴儿，肾功能得到恢复。1965年有学者首次报道慢性肾衰竭患者妊娠32周开始透析，直到正常分娩，每周透析4次，每次4小时，除羊水过多外，整个分娩过程顺利。1971年又有学者报道慢性透析患者妊娠并顺产一婴儿。据欧洲透析和移植协会1974年对登记的53例患者的随访材料，50%早产，45%流产，50%的婴儿畸形；另51例妊娠患者作肾移植术，49%行手引产，仅25%正常分娩，但无1例畸形。似乎接受透析的妊娠妇女顺产机会少于25%。

    欧洲透析和移植协会 （1980）报道27例个案材料，1例继发于妊娠恶心、呕吐，导致急性肾衰竭，3例药物中毒或药物过量引起急性肾衰竭。1975年有学者报道用透析疗法治疗1例妊娠毒血症。1983年有学者报道，透析1例肾移植术后妊娠并发急性排异反应，透析后病情好转，肾功能改善；另4例在妊娠20、24、27和36周时发生急性肾衰竭，经过透析分别在30、32、34和38周时（平均透析6.75周）分娩；还有6例慢性肾衰竭患者在妊娠20、29、30、32和36周开始透析，分别在27、30、34、35和36周（平均透析8周）分娩；余下11例是在透析中妊娠，在透析28-39周（平均29周）分娩（82%在37周前分娩）。欧洲透析和移植协会1982年报道35例，都成功地妊娠和分娩，其中15例妊娠开始即行透析，在整个妊娠期维持透析；她们的分娩方式，76%经阴道分娩，24%为剖腹产。母亲有毒血症病时，婴儿可出现畸形，包括室间隔缺损、房间隔缺损、鼻咽部畸形和肺动脉狭窄。透析孕妇早产和产小婴儿的发生率高，婴儿体重为450—2527克 ，平均为1573 克 ；欧洲透析和移植协会报道为800-2500 克 ，平均为1900 克。据报道，加强透析可导致孕妇早产，高血压、重度贫血和羊水过多也易致孕妇早产。透析能清除孕妇体内尿毒症毒素，纠正其余全身状态和改善营养状况，但透析仅能部分改善胎儿在宫内的生长发育情况，所以婴儿体重均小于正常婴儿，但产后发育较快。因此，为透析孕妇增加营养是非常重要的，蛋白质摄取量应为每天1-1.2 克/公斤体重，磷为800-1000毫克/天，热量为35至40千卡/每公斤体重；如孕妇低钙还可服活性维生素D3；如贫血严重（血红蛋白∠60克/升）而又不能纠正时，应输全血或红细胞。

妊娠期妇女的透析并发症   妊娠期透析的并发症与原发病和透析本身有关。虽然人们认为肝素不会引起孕妇严重出血，但也有发现阴道出血、胎盘破裂和前置胎盘合并出血的。透析低血压是常见并发症，而输注生理盐水预防低血压又常导致肺水肿。用无糖透析液则患者常发生低血糖。由于透析后孕妇子宫收缩可发生早产，故应缩短孕妇的透析时间（每次3-4小时），但还要提高透析频率（每周3-4次），保持尿素氮<30.3毫摩尔/升(85毫克/分升)、肌酐<707.2微摩尔/升(8毫克/分升)。