尿蛋白测定方法与糖尿病肾病防治的关系

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有关资料表明糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。致残、致死率居世界第三位，如何预防糖尿病患者发展成为糖尿病肾病极为重要。在诸多现有预防检查的措施中，由于尿蛋白测定具有取材容易、无损伤、灵敏、特异、快速、廉价等优点，所以均被各级医疗机构视为监察肾功能有否病变，首选的检查方法和诊断指标。但由于尿蛋白测定的方法很多，选择不当，不但无益，而且有害，将造成早期糖尿病肾病的漏诊，使患者失去治愈康复的时机。本文就尿蛋白检测方法与糖尿病肾病防治工作的关系探讨如下。
  M! ~3 D( B3 y, I; r1 目前常用的尿蛋白测定法易使早期糖尿病肾病患者漏诊
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据国内外大量文献报道早期糖尿病肾病患者的尿蛋白含量为30～300mg/24h左右。而目前国内各级医疗机构普遍选用的尿蛋白测定法是干化学试剂带法、磺基水杨酸法、加热醋酸法，它们的最低检出限分别为100～150mg/L、50～100mg/L、150mg/L ［1～5］ ，因受各种技术因素、观察结果的条件、试剂或试纸带的质量、仪器的性能等因素的影响，实际上还往往达不到上述最低检出限的目标。又由于尿中多种微量蛋白虽然它们在肾脏病变的早期就迅速增高，但即使显著增高时的绝对值是很小的，占尿总蛋白的比率也是很小的，往往不能引起尿总蛋白的显著增高。上述这些定性或半定量的方法因灵敏度偏低，检测结果显示假“阴性”。使很多具有重要临床意义的尿蛋白亚临床升高者漏诊，尤其是在糖尿病肾病的早期诊断中并不适用，否则将对医生引起误导，使患者的防治思想产生麻痹，延误病人防治和康复的时机。如文献报道测定试纸带法尿蛋白阴性的糖尿病患者尿样93份，白蛋白高于正常者有44例，占总数的47.3% ［6］ ，林青等报道67%的糖尿病患者尿蛋白阴性时，尿中白蛋白增高 ［7］ 。所以对使用上述方法时尿蛋白正常的结果，特别是有糖尿病的患者，必须选用其它高灵敏度、高特异性的尿蛋白测定法作复检。
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2 尿特种蛋白检测法有利于糖尿病肾病的早发现、早治疗、早预防
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2 N' _6 v+ J4 y0 e  E: Y( ]糖尿病肾病的早期症状不明显，诊断比较困难，用传统的方法定性或定量测定尿蛋白结果均正常，漏诊率很高，而病人一旦出现临床肾病，即尿白蛋白排出量高于20～200μg/min或含量大于30～300mg/24h，此时肾损伤已不可逆转 ［8，9］ ，故早期防治十分重要，是关键。为此，临床实验室必需找出尿蛋白测定更灵敏、更准确、更特异的新方法，近些年来发现，由于糖尿病患者在肾功能早期病变过程中，有一些尿中的特种蛋白，如:尿白蛋白（Alb）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿α 1 -微球蛋白（α 1 -MG）、尿β 2 -微球蛋白（β2 -MG）、尿Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、转铁蛋白（TRF）、IgG 4 等已往往呈显著增高 ［10～12］ ，虽然这些蛋白质在尿中的绝对含量很低，而且绝大部分（尿清蛋白除外）即使到疾病的晚期也不能构成尿总蛋白的显著增高，但自身却都有增高很快、变异很大、特异性很高的特点，故测定上述尿中特种蛋白，对早期糖尿病肾病的诊断很有帮助，据资料报道组合配套测定有更好的临床价值 ［13～16］ 。

* x% U+ n) U+ q8 d$ A3 大量体检和基层医疗机构如何正确选用尿蛋白测定法
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虽然尿特种蛋白测定有很好的临床意义，但在体检或普查时因工作量很大，或基层医疗机构没有相应的设备和试剂，目前大多数临床实验室仍都无条件实施，只是做尿蛋白定性检查（即使有条件的单位也大多只用本文所述的传统方法测定尿蛋白），早期糖尿病肾病患者，根本不能达到早发现、早预防、早治疗的目的。为此，我们探讨和研究了适合大量体检和基层医疗机构应用的方法。认为只要选用以下尿蛋白测定法就可以基本达到既方便快速，又不使早期糖尿病肾病患者漏诊的目的。
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: l, R% X$ H6 N3.1 选用高灵敏度的尿总蛋白定量测定法 有关资料表明肾损伤早期尿蛋白的增加主要是尿白蛋白的增加，因测定尿中总蛋白与单独测定尿中白蛋白有80%的相关性 ［17］ ，故无条件测定尿中特种蛋白的单位可选用高灵敏度的尿总 蛋白测定法作弥补，如考马斯亮兰法、邻苯三酚红-钼酸钠法、丽春红-S法等。但这些方法有的操作太繁杂、结果变异较大，有的染料对比色杯等污染严重。为此，笔者根据邻苯三酚红不着色比色杯和污染环境的优点 ［18］ ，建立了用该染料简易、快速测定尿中总蛋白的方法 ［19］ ，特别适合在体检和普查中使用。
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( {& t' y; }# A. m: _! W3.2 测定尿中清蛋白 尿清蛋白排泄率95%可信上限为20μg/min，以20～200μg/min（30～300mg/24h）为微量清蛋白尿，作为糖尿病肾病的早期预测指标，已被国内外公认。我们研究的用溴酚兰指示剂快速筛选尿中清蛋白法 ［20］ ，不须特殊仪器和试剂，简易快速、特异性强、不受尿中常见物质的干扰，对肾早期损伤的监控效果良好。

! k1 m: Y* q/ b" q3.3 用高灵敏度的白蛋白试剂带法 德国宝灵曼公司研制的Micral-TeST白蛋白测定试剂带，检测范围为0、10、20、50、100mg/L，也简易快速。

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