PRA偏高患者的处理

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人类第一例肾移植在1954年成功，为终末期肾病的患者提供了一种摆脱透析，像正常人一样工作和生活的可能性，尤其在进入环孢素时代以后，肾移植为广大肾友带来了福音。但是仍有一部分终末期肾病的患者由于体内存在着预先形成的细胞毒抗体，在肾移植后极易发生排斥反应，这一部分病人在医学上被称为"高敏病人"。 这种抗体在医学上被称为群体反应性抗体(PRA，panel reactive antibody)。一般认为，PRA是一种属于IgG类型的免疫球蛋白，它的产生与接触了同种异体原有关，其主要原因有以下几种，如：输血、妊娠、器官移植等。它主要针对人 类淋巴细胞抗原(HLA)发生免疫反应，可以对带有相应HLA的他人的淋巴细胞产生杀伤作用； 同样如果这些高敏病人接受的移植肾细胞带有与预先存在的PRA相应的HLA，则会发生强烈的免疫反应，导致严重的排斥反应，甚至移植失败。所以终末期肾病的患者在等待肾移植期间，必须检查PRA。 通过PRA的检测可以了解肾移植受者被同种异体抗原致敏的程度，同时也间接地反映了该病人肾移植后发生排斥反应的可能性；该检测以受者的血清对健康人群淋巴细胞的反应率为检测值，通常以百分比的形式表示，分为I类和Ⅱ类两个值，分别代表对健康人群HLAI类抗原和Ⅱ类抗原的反应比例。一般认为，肾移植受者的PRA值与移植后排斥反应发生的几率成正相关，即PRA值越高其移植后发生排斥反应的风险也越高，一般可以接受的PRA值为0—10％。在等待肾移植的病人中，有相当一部分人由于PRA值偏高而必须面对排斥的高风险、相对较长的等待时间和较高的费用。根据国外的文献报道，这部分病人大约占20—30％。  
6 G. F7 D& v- }2 _6 e+ k    那么高敏病人怎样才能更安全地接受肾移植呢?他接受了肾移植后是否一定会发生排斥反应呢?在早期，高敏状态确实极大的干扰了这些病人接受肾移植手术，但是随着科学技术的发展，特别是对移植免疫反应的认识的加深和医疗技术的进步，近些年来出现了一系列治疗措施来降低等待移植受者的PRA值，使高敏病人相对安全地接受肾移植成为可能。主要方法有：血浆置换、免疫吸附、大剂量丙种球蛋白和肾移植手术前后的诱导治疗等。  
    血浆置换和免疫吸附是近几年发展起来的新型血液净化技术。血浆置换通过先进的血细胞和血浆成分分离技术，将全血中的血细胞和血浆分离开来，然后将分离出来的血浆用新鲜血浆替换(一次分离)或通过高选择性的膜再一次照不同的分子量分离血浆的不同成分(二次分离)。由于群体反应性抗体属于一种IgG类型的抗体，它的分子量较大并游离于血浆当中，决定了它可以通过血浆置换(二次分离)获得清除。同样利用对该类型抗体有特异性吸附作用的吸附器，也可以清除血液中存在的PRA，这就是免疫吸附。我们通过血浆置换和免疫吸附可以清除血液循环中已经存在的PRA，但却不能抑制免疫系统继续产生新的抗体，所以有专家提出要在病人将要接受肾移植手术时才进行上述治疗，以免经过一定时间的等待后PRA又反跳上来，或者可以服用一定的免疫抑制剂来抑制新抗体的产生。  
7 J: V& |, q5 \2 O0 H  V0 V  S    大剂量丙种球蛋白也是一种有效的降低PRA值的方法。丙种球蛋白作为一种免疫球蛋白，如果较大剂量应用，可以发挥中和、封闭PRA的作用；并且由于提高了血中免疫球蛋白的浓度，可以发挥反馈抑制淋巴细胞产生新PRA的作用，是一种较好的治疗方法。  
% ^6 h9 F. D9 m, A0 H1 p) ?    所谓诱导治疗是在移植前和术后早期应用一些淋细胞，以及某些有排斥反应过程中发挥关键作用的受体的单克隆或多抗克隆体，以达到大量清除病人体内存在淋巴细胞(排斥反应的主角)和封闭某些关键受体的效果，从而减少排斥反应的发生。这种措施也可以在高敏病人肾移植时采用。主要的药物有：ATG、ALG、0KT3、赛尼派、舒莱等。  
1 A4 |0 r6 j- v- ?4 F' j    当然具体采用哪一种或哪几种治疗措施为合适，则需要医生根据高敏病人的具体情况进行综合分析后决定，需要考虑的因素主要有：PRA值的高低、可能的等待时间、身体状况、经济条件和对各种治疗措施的反应等。目前国际上一般主张采用以血浆置换为基础的联合治疗方案。  
    在介绍了以上多种针对高敏病人的治疗方法后，需要指出的是这些病人在肾移植后的排斥风险仍然是较高的，那么如果发生排斥该怎么办呢?我们仍然可以采用上述方法来治疗，以使排斥反应逆转。像血浆置换、ATG、ALG、OKT3等均可以在排斥的治疗中，根据不同的排斥类型分别或联合应用。  
    另外，为了达到让高敏病人安全接受肾移植的目标，仅仅靠先进的医疗技术是不够的，它更需要肾友与医生的密切配合，充分沟通，从而得以制定一个最合理的治疗方案，共同为实现安全移植的目标而努力。